МИНОБРНАУКИ РОССИИ
Федеральное государственное 
бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Удмуртский государственный университет»

Справка о рассмотрении обстоятельств и причин, приведших к возникновению микротравмы (микроповреждения) работника

Пострадавший работник  __________________________________________________________
                                                                       (дата, должность, структурное подразделение, Ф. И. О., год рождения, стаж работы)
________________________________________________________________________________

Место получения работником микротравмы (микроповреждения): _______________________
________________________________________________________________________________
Дата, время получения работником микротравмы (микроповреждения):___________________
________________________________________________________________________________
Дата, время обращения за оказанием медицинской помощи (если пострадавший работник обращался за медицинской помощью):_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Наименование медучреждения, где оказывалась медицинская помощь: ___________________
________________________________________________________________________________
Установленное повреждение здоровья: ______________________________________________
	                                                                                              (наименование медучреждения, где оказывалась медицинская помощь)
________________________________________________________________________________
со слов работника)
Освобождение от работы: _________________________________________________________
		(до конца рабочего дня или в часах)
Обстоятельства: _________________________________________________________________
		(краткое изложение обстоятельств)
________________________________________________________________________________

Основная причина микротравмы: ___________________________________________________
	                                                                         (указать основную причину со ссылкой на нормативные правовые акты)
________________________________________________________________________________

Предложения по устранению причин, приведших к микротравме (микроповреждению): ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших расследование:
________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, дата)
________________________________________________________________________________

Справка передана (направлена) «     »                       20      г.  в службу охраны труда.

Примечание: справка составляется руководителем структурного подразделения в одном экземпляре, который хранится у специалиста по охране труда в течение одного года после его оформления.